Fyzická osoba:

Jméno a příjmení:

Trvalé bydliště:

Rodné číslo:

Právnická osoba:

Obchodní firma:

Sídlo společnosti:

IČ:

Zapsána v OR Krajského/Městského soudu v:

Oddíl:

Vložka č.:

Bankovní spojení:

Odpovědná osoba/statutární orgán:

Kontaktní osoba:

Doručovací/fakturační adresa a kontaktní spojení:

Město:

Ulice:

PSČ:

Země:

P.O. BOX:

Telefon:

Fax:

E-mail:

Druh činnosti společnosti:

a) Výrobab) Obchodc) Službyd) Reprezentacee) Ostatní

Stručný popis činnosti společnosti:

Počet zaměstnanců k 31.12. předchozího roku:

Obrat v tis. Kč za poslední účetní období

Mám zájem o členství v Česko-kubánské obchodní smíšené komoře, zavazuji se respektovat její Stanovy a uhradit částku 5.000,- Kč jako členský příspěvek na rok 2015 do 7 dní ode dne příhlášení.

Bankovní spojení: pobočka ČSOB, a.s., Praha 1, Na Poříčí 24

číslo účtu: 199036827/0300